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Domicile *       Locataire       Propriétaire	Type *      Appartement      Maison	Situation *       Occupant       Non occupant
Type de résidence : Résidence principale Résidence secondaire Etage * Rez-de-chaussée Intermédiaire Dernier étage Surface en m2 * Nombre pièces principales * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Capital mobilier assuré * 15000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000 100000 120000 140000 160000 180000 200000 >200000 Type de dépendances * cave parking box Montant des biens précieux (bijoux, argenterie) * 0% 5% 10% 20% 25% 30% >30% Votre contrat est-il en cours ?* Oui Non Si non, pour quel est le motif ?              Date de résiliation Motif de résiliation :             Commentaires :

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