Un Problème d'Assurance - Assureur autrement -

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Date d'obtention du permis B *
*Nationalité du permis (important)**
Sexe *	Masculin Féminin
Situation professionnelle * (Salarié, fonctionnaire ...)
Situation maritale* (Marié, célibataire ...)
Vous êtes actuellement assuré ?*
Si non, la date de résiliation et le motif *	Date Motif
Coefficient de Bonus/Malus actuel *
Si déjà assuré nbre de sinistres * (sur les 36 derniers mois)

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Lien de parenté avec le 2ème conducteur (Conjoint, enfant ...)
Date de naissance
Date d'obtention du permis B
*Nationalité du permis (important)**
Sexe	Masculin Féminin
Coefficient de Bonus/Malus actuel
Nombre de sinistres * (sur les 36 derniers mois)
Nature et responsabilités des sinistres *	Sin 1 Resp 1 Sin 2 Resp 2 Sin 3 Resp 3

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